Психолог онлайн

Часть первая. Принципы работы с РПП (расстройствами пищевого поведения). (Супервизии с Николь Шнаккенберг)

Важный пласт психологической работы – это расстройства пищевого поведения. В той или иной форме нарушения ПП есть у каждого из нас. Чувствуете, что понервничали на работе и сразу заели шоколадкой или пытаетесь есть по часам и рассчитывать калории, значит, Вам тоже будет интересно почитать о том, что здесь происходит с точки зрения отношений, выстраиваемых с едой.

Сегодня я расскажу о тех ключевых и не очевидных моментах, возникающих в работе, дополнившие мои знания на супервизии (прохождение консультации по кейсу клиента с наставником), на которую я пришла именно с таким желанием – понять, что же является истинным запросом при работе с РПП.

Образ тела и идентичность.

Нетрудно заметить, что клиенты, приходящие к нам с этими нарушениями, воспринимают себя искаженно (дисморфофобия). Их представления о своем образе тела и реальность не совпадают, что приносит немало страданий. Таким образом, оказывается затронута идентичность, и мы начинаем исследовать те когнитивные процессы, которые формируют ее и восприятие своего образа тела человеком. Клиент как бы помещает себя в коробку, а фокус его внимания заставляет видеть себя только через кажущийся дефект.

По мере исследования организации работы НС, эмоционального реагирования, и его проявления в теле, выясняется поведение или симптом, и то, как он отыгрывается в эмоциональном восприятии. Так, например, исследование уровня дистресса и того, насколько он влияет на поведение человека, провоцирующего застревание на дефекте, помогает найти причину компульсивного (повторяющегося неосознанно) поведения.

Исследуя образ тела, мы зачастую приходим к пониманию, что целью человека часто является не просто снижение веса, но и изменение овала лица, не нравятся зубы, нос, что скрывает за собой определенные неосознанные послания. При РПП человек проецирует неудовлетворенность собой и то, что его не любят на свое поведение. На самом деле он хочет, чтобы его любили. А чувство стыда проецируется на кожу, нос, часть лица и любую другую часть себя.

Так наша реальность и реальность страдающего человека различны. И здесь не получится как-то сглаживать и лгать человеку, который видит себя другими глазами. Нет смысла переубеждать. «Слишком много плоти», — например, это реальность для человека. Поэтому главным становится прийти к общему пониманию. Т.к. в начале действительно трудно понять клиента, который хочет сделать операцию. Проговорить то, почему это действительно так болезненно, найти связь с восприятием идентичности:

«Я не доволен тем, кто я есть, а другие видят мои несовершенства.» Если пытаться убрать и сгладить эти расстройства, мы обесценим суть страдания, но, если отразить поддержку, что мы по-настоящему разделяем те переживания, которые человек испытывает, он почувствует облегчение.

«Если я похудею, то меня полюбят.» Несмотря на то, что многие исследования говорят, что это не помогает, а снижение веса временно, мы не можем убивать надежду.

Обе ситуации как бы подсказывают, что воспринимаемый дефект – это все, от чего хочет избавиться человек. Его право на это достойно уважения, но по опыту у него есть проблема в жизни, с чем связана эта проблема, фокусирующая на травме. Такая формулировка помогает сформировать другое видение проблемы. Получив достаточно времени на принятие решения, появляется возможность выбора вместо немедленной реакции. И, например, отложив поход к хирургу на 6 месяцев, можно переосмыслив полученный опыт, отказаться от этой идеи.

В случае компульсивного поведения предлагается пищевой дневник, план приема пищи.  Т.к. это поведение имеет защитный характер, а мы понимаем, что травматический опыт очень глубок, его и пытается избегать человек. Этот опыт многие могут даже не помнить, т.к. он происходит из довербального (периода от начала беременности ребенком до его 3х-летия) периода, когда человек не умел говорить и совсем иначе мыслил. В этом случае мы можем исследовать свои реакции тела, чтобы понять, какой за этим стоит травматический опыт.

Частое чувство, которое испытывает терапевт в этой работе – бессилие, некомпетентность. Желание что-то делать, но одновременное осознание невозможности этого. Чтобы выйти из подобных состояний, мы используем открытые комментарии и приглашения, т.к. то, что мы пытаемся сделать – это не догма, а совместное исследование. Человек сам испытывает сложные и непереносимые эмоции, а если это происходило в довербальном периоде, то не могло быть описано и высказано. Например, мысль – «я плохой» становится навязчивой и человеку хочется избавиться от этого, не важно как. Так зачастую мы испытываем непереносимые чувства вместе или вместо клиента.

По мере развития, модель невербального опыта, которая в лимбической части мозга, находится в ощущениях, что я плохой, сначала переходит в чувства, потом в слова, потом в проекцию на какую-то часть тела. Логика такая – если я исправлю тело, то избавлюсь от ощущений плохости. Терапия исключительно разговором малоуспешна, т.к. она помогает левополушарному восприятию проблемы. Тогда как мы получаем информацию об этих паттернах из мимики, тела, импульсов, которые побуждают к действию. Это может быть защита из детства, когда ребенок хотел быть ближе, но защищался, чтобы не испытывать нагрузки. Все это находится в комнате, между нами, мы это можем ощущать.

Наблюдая за симптомом, мы видим историю об истории (нарратив), в нем много информации. Важно видеть, что здесь нарратив, а что история, какой именно паттерн отыгрывается.

Пример

Проанализируем маркеры поведения, чтобы сделать вывод о том, что происходит. Во время проведения скайп консультации, например, хорошо видно, что клиент смотрит только на себя. Смотреть, как в зеркало, и проверять, все ли в порядке в мимике и внешности – импульс, избавляющий от стыда. Работа амигдалы (миндалевидное тело в мозге, отвечающее за страх) здесь проявляется, как детектор дыма, она связана с прошлым опытом, и помогает избеганию и защите.

Часто можно наблюдать, как клиенты замирают, заморожены.  Это отклик НС – бежать-замереть.

Такие наблюдения возвращают нас к отношениям ранней привязанности, к их качеству, обеспечению безопасности. На ранних стадиях жизни НС кормильца как бы загружается в НС ребенка, и для ребенка это модель выживания, а ощущение безопасности предоставляет возможность быть любимым. Отношения ранней привязанности, это не мысли, а ощущения. Т.к. импульс мгновенен и автоматичен, человек уже не обнаруживает ощущений в теле, а обнаруживает себя только в тот момент, когда уже открыл пачку печенья. Это диссоциация. Поэтому нам необходимо замедлить этот цикл, чтобы помочь этим ощущениям поселиться в теле.

Фрейд часто говорил об отыгрывании (психологическая защита, выражающаяся в активных действиях, необходимых для разрядки внутреннего напряжения и выхода из жертвенной позиции) соматического прошлого в этом повторяющемся цикле.

Обнаружение выбора.

Если клиент говорит, что вызывает у себя рвоту, спрашиваем, что он чувствовал, пытаемся вербализировать эти ощущения и замедлить сигнал. Как тело дало ему понять, что нужно сделать то или другое?

Задача в том, чтобы распознать момент выбора между сигналом и действием, который за много предшествующих лет формирования автоматизма идет через аксон от дендрита к дендриту нейрона, обросшему слоями миелиновых оболочек (так образуется кратчайший путь сигнала «привычки» в мозге). Каждый раз поступая по-другому, мы переобучаем мозг, т.к. их можно разрушить одна за одной и образовать новые, благодаря пластичности мозга. Проблема в том, что именно этот выбор сначала необходимо научиться видеть, но такой возможности пока нет. Так мы предлагаем рассказать о повторных эпизодах, как часто это продолжается, ощущения связываем с осознанностью. Анализируем, как он знает, что тело хочет подойти к зеркалу? Клиент должен заметить, что он словно заново хочет привыкнуть к этому поведению, пытаясь воспроизвести его осознанно, у него должно появиться время для выбора, иначе у него нет времени на это, т.к. он полностью захвачен неосознанным импульсом из НС.

Ключевая фраза здесь – нарратив ( см. подробнее про это понятие Обзор лекции Дейла Маттерса. Дионис и Афродита.) – заметьте, что произойдет в теле в следующий момент, нужно замедлиться, и понаблюдать, что произойдет в следующий момент.

«Ты хочешь очиститься – остановись, почувствуй, где это ощущение в теле заставляет тебя это делать.»

Если говорить в терминах зон головного мозга, это передняя кора, отвечающая за безопасность.  Клиент помнит только травмирующую часть, которая затмевает все другие переживания. Предлагаем объяснение и рассматриваем другие возможности для поведения, т.к. это отклик на воспоминание прошлого, и делая паузу, отклик можно менять.

«Твоя идентичность не связана с циклом поведения и повторения. Твое тело – это не весь ты, и оно не виновно в том, как ты себя воспринимаешь. Культура завязана на теле, но тело – это не все, что мы из себя представляем.»

Огромное значение в работе имеет сострадание, т.к. клиент проходит через собственную тревожность. И это сострадание нужно клиенту на витальном (жизненно важном) уровне. Отклик терапевта позволяет расширять и осознанность, и самосострадание клиента к себе посредством зеркальных нейронов.

Клиенты застревают в цикле, испытывают стыд именно из-за невозможности принять свою боль и сострадать. Мы учим отделять эти части, требующие сочувствия и испытывать сожаление к себе.

Работа с субличностью.

Термин «часть» здесь берется из системной семейной терапии, когда мы предлагаем соединиться с самой молодой частью, что вызывает больше сострадания к себе, чем к себе настоящему.

Мы предлагаем выделить часть, которая боится больше всего и задаем вопросы, заинтересовавшие слушателя. Сколько ей лет, какого она цвета, что бы она тебе сказала? Чего боится эта часть, что произойдет, если ты перестанешь себя морить голодом, чиститься или что-то еще?

Эта часть, которая была с самого начала у человека, и есть истинное self (селф, истинное «я», Самость и т.д.), ее функция – защита, наша задача ее успокоить, дать человеку понять, насколько она важна и умна. Эта часть необходима для создания благополучия. Спрашиваем ее, что бы она делала, если бы не нужно было защищаться? Эти важные диссоциированные части, которые клиенты часто демонизируют, потому что ощущение их наличия – плохо, и от него нужно избавиться. Мы говорим: «давай посмотрим на это с другой стороны. Если бы этой части не нужно было тебя защищать от других частей, чтобы она делала?», — ищем вместе ответы, и это дает много ресурса.

Мы способствуем поддержанию понимания того, что происходит и развитию навыка самоподдержки. Префронтальная кора (отвечает за волевую регуляцию), оберегая организм от повторения травмы, предсказывает будущее и травмирующий опыт будет пролонгироваться на будущее. Работа вагусного нерва (идущего от мозга к брюшной полости) связана с удовольствием, поэтому йога, танцы, активируют правое полушарие и помогают по-другому видеть будущее. Развиваем творчество.

Работаем над расширением интероцептивной осознанности (буквально связи с телом, телесностью). Вагусный нерв не связан с соматической системой, поэтому уделяем внимание дыханию и ощущениям, т.к. таким образом мы можем даже регулировать состояние сытости. Кислород усиливает пищеварение. Тревога – это, когда физиология сообщает мозгу о недостатке кислорода и возбуждает аппетит.

Сталкиваясь с критицизмом матери по отношению к внешности ребенка, нам важно помочь клиенту услышать тот голос, который часто повторяется вместе с ощущением в теле. Заменив, «я» на «ты», клиент понимает, что это не его голос, а голос матери.

«Я толстая – ты толстая.»

Говорим: «Ты был маленький, это было в прошлом. Ни у кого нет права винить тебя за прошлое.»

 А после можно выполнить упражнение для активации амигдалы (область мозга, отвечающая за эмоциональную регуляцию и, страха в частности). Положить руки на грудь, закрыть глаза, выразить слова благодарности своей маленькой части, сказать, что мне уже 30 и я могу сказать «нет».

В случаях компульсиного переедания мы будем говорить о работе НС. Адреналин повышается от симпатической НС, чтобы себя успокоить, потом парасимпатическая НС выбрасывает кортизол (гормон стресса). Человек чувствует онемение, расслабленность, стыд. Следует процедура очищения – это движение между состояниями гипертонуса (перенапряжение мышц) и гипотонуса (снижение мышечной силы).

В случае анорексии, наоборот, голодание вызывает избыток адреналина, для перехода в гиперактивное состояние.

Не важно в каком возрасте был опыт травмы, важно на какую почву он упал. Для человека с устойчивой идентичностью, травма не представляет сильной угрозы.

 Трансгенерационную травму мы тоже рассматриваем как фактор, влияющий на возникновение симптома. Так, например, если в генограмме мы видим родственников, умерших в войну от голода или абортированных детей, мы понимаем, что бессознательное отыгрывание может выражаться в стремлении накормить родных и буквально есть за них.

Метафора из сна

Таким образом, работая с РПП, мы расширяем окно переносимости состояния. Часто такая работа приходит в сновидении в виде русла реки. Клиент видит себя на мосту или у русла реки, и, когда река выходит из берегов, это вызывает чувство стесненности, удивления. Неслучайно выражение «выходить из берегов» часто сопряжено со стыдом, возвращаемым ребенку родителем, в ответ на ощущение его крайнего возбуждения. Чем уже русло, тем меньше окно переносимости, контейнер, время между реакцией и стимулом, время на осознание выбора. Русло расширяется, и река становится полноводнее, за счет втекания в нее речек, возникших вследствие горевания по отщепленным, непринятым своим частям, когда клиент раньше отказывался себя видеть таким, какой он есть, говоря – это не я, благодаря негативной реакции близких в прошлом. Полноводная река воплощает собой энергию человека, не расходующуюся больше фиксациями на травматическом опыте, так происходит процесс оплакивания своей грандиозной готовности отщепить и уничтожить свою часть.

Такая работа также возвращает назад в отношения привязанности. О чем мы поговорим в следующем посте.