Семинар Отто Кернберга, 11-13 ноября 2016 г.

С 11-го по 13-е ноября 2016 года в Московском Доме Архитектора прошел трехдневный семинар одного из поистине выдающихся психоаналитиков Отто Кернберга, посвященный отношениям любви. Многие мои коллеги тоже хотели принять в нем участие, но не смогли. Я коротко расскажу в этой статье, о чем там говорилось опираясь на записи моих конспектов.

Сейчас в открытом доступе появилась книга Отто Кернберга «Отношения любви. Норма и патология». Там наиболее полно объяснены все моменты, тезисно излагающиеся ниже.

День первый.

Нейрофизиологические и антропологические основы любви.

Сексуальная жизнь возникает у млекопитающих для продолжения рода, а сексуальный отбор — это инструмент общего отбора для улучшения качества популяции. Млекопитающие отличаются крупным мозгом. Этот мозг созревает вне внутриутробного развития. Мозг растет во время вскармливания и т.д. до окончательного затвердевания черепной коробки. Все теплокровные вскармливают детенышей молоком, оберегают их и заботятся. Какова при этом роль мужских особей млекопитающих? У разных видов млекопитающих роль разная: — вегетарианцы легко добывают свой корм, здесь имеет место роль отец-осеменитель, он оставляет самку после осеменения, стремится оплодотворить как можно больше самок, а самка выбирает одного самца, т.к. вынашивает одного детеныша. Здесь высокая конкуренция среди самцов и силой, как у наиболее простых, считается физическая. У хищников иначе. Самец — добытчик, поэтому его роль более сложная, и его присутствие постоянно. Здесь возникает потребность в самце, как в защитнике самки и детенышей от молодых самцов. Структура семьи — самки без детей, самки с детьми, взрослые самцы, молодые самцы, находящиеся в конкуренции. В случае приматов самцы интегрированы в структуру семьи. Живут группами. Много самок и самцов: иерархия самцов и самок, оплодотворение происходит между находящимися на одной ступени иерархии. В случае людей, являющихся продолжением приматов, но более крупнотелых и имеющих крупный по отношению к другим видам мозг, огромное отличие вносит интеллект. У мозга здесь очень длительный период созревания, — период, когда ребенок находится под опекой родителей. Люди всеядны, у них сложные потребности в пище, и им необходима стабильность, устойчивая социальная структура, иерархические структуры. Оплодотворение не сезонное, постоянная необходимость охранять женщин и выбирать мужчин порождает напряжение. Человеческие сообщества выполняют базовую программу млекопитающих: мужчины оплодотворяют насколько возможно больше женщин, а женщины выбирают самых лучших, способных создать стабильность мужчин. Мужчины конкурируют за женщин. Изобретение человечества — экзогамия — стабильные группы по жестким нормам, исключающие конкуренцию внутри семейной группы. Т.о. возникают устойчивые группы, где мужская конкуренция внешняя. Отсюда проистекает развитие инструментов войны и патриархального общества. Характерен контроль старшими мужчинами младших, младшие бунтуют, и возникают противоречия поколений. Это картина Эдипова комплекса, как запрет сексуальных чувств младшего. Так же налагается религиозный запрет, окончательно формирующий человеческое сообщество. Фрейд рассказывал о том, что подавлялось обществом, т.к. сексуальные импульсы присущи и детям. Мальчик мечтает занять место отца, а девочка — матери. Социальные силы запрещают эти проявления. Детей пугают кастрацией. Религия пугает грехом инцеста. Эти конструкции идут вразрез с человеческими импульсами. Что же остается верным со времен Фрейда, а что нужно поменять? Фрейд говорил о главных движущих силах: о либидо и агрессии. Эдипов комплекс может разделяться на позитивное разрешение на родителе противоположного пола и негативное, — на родителе того же пола. Агрессия выступает как желание устранить родителя того же пола или противоположного. Либидо — стремление к близости. Агрессия к себе — мазохистические тенденции. Насколько это актуально с позиции современных взглядов? Фрейд опирался на развитие биологической науки своего времени и знал, что человек имеет биологическую предрасположенность к бисексуальности. Он признавал психологическую предрасположенность к бисексуальности и состояние нахождения в стадии выбора сексуальности. Сегодня наука знает больше.

Существует генетическая предрасположенность развития плода в мужской и женский организм, что влияет на развитие органов по мужскому и женскому принципу. После дифференциации по протокам формируются внешние и внутренние половые органы, следует гормональное изменение. Мозг перестраивается по женскому и мужскому типу, лимбическая система. Все это происходит еще до рождения и продолжается в течение нескольких лет после рождения под влиянием социальных факторов. Влияние генетики, гормонов на развитие органов, мозга и др. динамических структур вызывает возникновение у ребенка сформированного тела. Но бывают и сбои при нарушении нормы (гермафродит) . Так создается предрасположенность к полу.

Четыре аспекта сексуальности.

1. Базовая половая идентичность. Строение тела, отношение родителей до трех лет жизни. Возможен сбой гендерной идентичности, в 70-80хх годах что изучал Роберт Столлер. Это влечет практические последствия подростковой культуры в вопросе своей идентичности пола, когда подростки требуют операции по смене пола. Тут важно определить какие конфликты вызывают эти проблемы. Бывает, что человек верно понимает, что живет не в своем теле. Если нет других расстройств, тело можно изменить, и смена пола необходима. Можно получить чувствительное влагалище, развить молочные железы с помощью гормонов, чувствительный пенис, который однако возбуждается помпой. Но если операция произведена без оснований психологической оценки, она может повлечь весьма плачевные последствия. Вторая типичная ситуация — нарциссический пациент, стремящийся быть обоих полов одновременно. Женщина может стремиться быть мужчиной, но удовлетворяться как женщина. Возникает зависть к противоположному полу. Это требует лечения. Если хотят иметь бороду и сохрянять женские половые органы, такой выбор уважается специалистами. Подросток стремится иначе сформулировать свою принадлежность — такое тоже бывает. Базовая половая идентичность обычно распознается очень хорошо, и если пациент в ней не уверен, это может свидетельствовать об очень серьезных личностных расстройствах.

2. Половая ролевая идентичность. Тип поведения, ассоциируемый с полом: интересы, движения, аффекты и т.д. Ролевая принадлежность не только вопрос культуры. Доказано, что у девочки с повышенным тестостероном, будут выявляться мужские проявления. В западной культуре мужчина холодный и не проявляет эмоций, а женщина наоборот. В Ренессансе было совсем по-другому. Т.е. важно именно сочетание и культурного и гормонального при определении ролевой половой идентичности. В животном мире мужские особи живут свободно, проявляют агрессивность. Женщины проявляют заботу, находятся с детенышами, но могут их и защитить. Существует типичная позиция полового акта. Играя, детеныши практикуют эту позицию. Женщин сексуально возбуждает проявление интереса к ним мужчины. Мужчину возбуждает созерцание женщины в сексуальной позе.

3. Выбор сексуального объекта. Может определяться базовой идентичностью. Выбор гомо- и гетеро- ориентации — это предрасположенность. Разговор научен и политичен. По мнению геев и лесбиянок — генетическая. С точки зрения науки — социальная. Матриархальное общество более терпимое, патриархальное более жесткое, недопускающее инцеста и посягательств. Женская половая идентичность более крепкая, т.к. с матерью идентифицируются все, как с первичным объектом. Девочки не нуждаются в ее изменении, и это дает стабильность. В групповом сексе, когда женщине предлагают гомосексуальный опыт, она не переживает тревожности, гетеросексуальный мужчина панически реагирует на предложение гомосексуального опыта, т.к. это угрожает его идентичности. Практически нет доказательств генетической предрасположенности при выборе ориентации. Потому что в детском возрасте изучение этой проблемы табуировано. Мы знаем, что среди млекопитающих и приматов существует гомосексуальная предрасположенность, мы можем только предполагать, что это переносится и на людей, но как это формируется при внутриутробном развитии, мы знать не можем. Мы знаем, что с рождением на эту предрасположенность влияет отношение родителей к младенцу. О влиянии родителей на ориентацию, судим по результатам наблюдений. Здесь рассматривают вопросы идентификации. Если девочка находится в хороших отношениях с матерью, но понимает, что мать ее отводит от интимных взаимодействий, такая девочка будет гетеросексуальна. Если мать поддерживает эротическое напряжение с сыном, восхищается мужественностью его отца, будет сформирована гетеросексуальная ориентация сына. Существуют опытные данные, которые показывают, что с эротического отношения матерей к детям обоих полов, отношение к девочкам уходит от эротизма, в отношении к их половым органам, а в отношении к мальчикам эротизация сохраняется. Если наблюдаются конфликты, агрессия от матери к ребенку, отвержение ребенка, если ребенок испытывает и фрустрирование и удовлетворение, то усиливается расщепление между идеализацией отношений и отношениями преследования. Если у матери проблемы с мужчинами, если гениталии сына отвергаются, то мальчик перенесет свою идентификацию на отца и станет гомосексуалистом. Если мать и дочь враждебны, то образ матери расщепляется на плохой и идеальный объекты, девочке не удается идентифицироваться с матерью и она переносит идеализацию на отца, получается женская гомосексуальная ориентация, т.к. лучшая часть матери идеализируется. Если ребенок наблюдает плохие отношения в родительской паре и не может наблюдать положительные сексуальные отношения, формируется гомосексуальная ориентация. Дети обоих полов идентифицируют себя с папой и с мамой, и в нас всех есть потенциал и той и другой ориентации, вне зависимости от наших органов. Т.о. комбинация агрессивности из искаженных отношений с обоими родителями приводит к расщеплению на идеализированный и преследующий объект, и так формируются предпосылки для выбора сексуального объекта. Традиционно психоанализ рассматривал гомосексуальность, как продукт патологического развития. Сейчас так уже не думают. Клинический опыт показывает, что гомосексуальная ориентация — это точка на спектре от патологии до нормы. В подростковом возрасте усиливаются инфантильные аспекты личности, появляются вуайеристские, садистические, эксгибиционистские, мазохистические патологии, но это части нормального кризиса идентичности. Важно, чтобы это не происходило на базе диффузной идентичности, на базе расщепленного преследующего и идеализированного объекта.

4. Интенсивность сексуального возбуждения. Здесь можно говорить о либидо и агрессии, о которых говорил Фрейд, драйвах. Фрейд писал, что либидо возникает в эрогенных зонах — грудь, пенис, кожа и влагалище, анус, рот. Возбуждение ведет к потребности удовлетворения возбуждения, но сначала важен выбор объекта удовлетворения. Фрейд говорил, о фазах либидо: оральной (сосание, глотание), анальной (удержание и выброс наружу), генитальная (стимуляция и прочие действия  объектных отношений). Теория агрессии Фрейда менее организована. Все, что мы знаем, это переживания (аффекты) и их репрезентации (когнитивные образы). Теория Фрейда ставится под вопрос знаниями в области мотивации деятельности человека. У нас есть данные, что источники деятельности человека — это аффекты. Они нужны для установления взаимодействий с людьми, а чувства интернализируются, становятся памятью, и человек строит на них свое поведение. Это называется характером. Одновременно это формирует субъективный взгляд на самость, на переживающего параллельно с выстраиванием отношений с главными людьми, ЭГО идентичность. В первые три года жизни у ребенка еще нет интегрированного представления о себе и других. Есть положительные и отрицательные представления. Но постепенно они интегрируются, и после диффузного периода формируется самость. Аффекты мотивируют ребенка вступать в отношения с другими людьми. Позитивные аффекты: любопытство, эйфория, зависимость, игра, привязанность. Негативные: страх, отвращение, гнев, т.д. Они начинаются с конкретного опыта, активируют метаболические процессы, смех, плач и специфические мимические проявления. Это касается всех особей. Аффект включает и когнитивную рамку. Мы видим действительность вокруг нас. Научно мы уже знаем область лимбической системы мозга, где происходит возбуждение, переходит в кору головного мозга и здесь соотносится с внешней средой. Так различается самость и объект. Негативные и позитивные аффекты возникают в отдельных частях мозга, а интегрируются в коре на когнитивном уровне. Аффекты имеют структуру нейротрансмиттеров, их более 20 видов. Было исследовано 6 систем: привязанность, эротичность, игровое взаимодействие [положительные], нападать (небольшая опасность)-убегать (большая опасность), сепарационная паника — страх уничтожения -крайняя опасность и предшественник депрессии [отрицательные] и [нейтральная] система поиска, которая стимулирует положительные системы. Система привязанности наиболее изучена — различают надежную и ненадежную, что есть предшественник пограничного расстройства личности. Игровое взаимодействие — дружеские отношения, которые следует отличать от отношений с матерью. Драться-бежать — основная эффективная система для всех млекопитающих, используется в сексуальном соперничестве. Эти системы делятся на тревожность, гнев, зависть. Эротическая система определяет эротические импульсы. Некоторые трансмиттеры обслуживают несколько аффективных систем, сексуальное возбуждение обслуживает гормон тестостерон и сексуальное возбуждение у мужчин сильнее. Другие — окситоцин и вазопрессин трансмиттеры также участвует в возбуждении. Окситоцин участвует в системе привязанности, тестостерон — это также агрессия в борьбе, используется допамином. Любой аффект получается сложным сочетанием нейротрансмиттеров. Мы знаем, что кирпичики мотивации — интернализация представлений о себе и об объекте на фоне объекта. Теория Фрейда теперь выглядит так: либидо (привязанность, эротизм, взаимодействие игры), агрессия (борьба-бег, сепарационная паника). Теперь аффекты -кирпичики мотивации. Источник сексуального возбуждения может быть и взаимодействие между матерью и младенцем. Лапланш описал эротические переживания во время вскармливания младенца любого пола. Эротическая реакция младенца на мать определяется способностью вызываться эрогенными зонами. Но ее определяет вазопрессин, окситоцин, тестостерон. При взаимодействии с мальчиком мать будет подкреплять это взаимодействие, а с девочкой через год мать прекратит это поддерживать. В первые месяцы жизни поддерживается высокий уровень возбуждения между матерью и ребенком, в т.ч. и непостоянством нахождения матери рядом с ребенком — поддразнивание. Это характерно и для привязанности и для эротического взаимодействия. В минуты максимальной привязанности возникает фантазия о слиянии, совместности выпуклостей и вогнутостей. Примешивается агрессивный компонент — укусить, почувствовать боль, проникнуть. Это агрессивные импульсы. Это также сопровождается идеализацией тела матери, груди, спины и т.д. Младенец видит, что мать восхищается им в то время как видит его — вуаеризм, эксгибиционизм. У мужчин выделяется больше гормона, чем у женщин, которым характерно задерживать возбуждение, раздразнивание, что вызывает возбуждение у мужчин. Как при обнажении стриптизерши, если она не разденется — эффект будет потерян. Мельцер пишет о конфликтных отношениях и агрессивных переживаниях, связанных с идеализацией поверхности тела матери, т.к. внутренность матери — источник угрозы, это основа страха мужчины при взаимодействии с женщиной на более глубоком уровне. Существуют эмпирические данные, что позволяя детям свободные сексуальные проявления, и девочки и мальчики начинают мастурбировать. Причем мальчики продолжают мастурбировать, а девочки с 2-3х лет перестают. Это то время, когда мать прекращает бессознательно поддерживать сексуальность девочки. И та удаленно переносит внимание на отца. Мальчики продолжают до эксплицитного запрета, который в более старшем возрасте получат от отца. Страхи мальчиков 4-6 лет переживаются как страхи уничтожения. Девочки боятся мести со стороны матери. Это основа дифференциации поведения мальчиков и девочек. Девочки испытывают сексуальный интерес к отцу — любовь на расстоянии. Если отец восхищается дочерью, девочка будет чувствовать себя уверенно и легко построит отношения с противоположным полом. Сильное чувство любви к матери у мальчиков приводит к амбивалентности к матери, но к меньшей эмоциональной вовлеченности, что выравнивается между полами значительно позже.

День второй.

Эротические переживания у ребенка, испытываются им наиболее остро в районе 4-6 лет. В Эдипальный период мальчики и девочки испытывают острый интерес к жизни родителей — ревность к родительской паре. На предэдипальной стадии ребенок просто сердится — это аффективная зависть, когда то, что ты не можешь получить, ты стремишься разрушить — здесь достаточно наличия 2х сторон. Ревность — когда ты обнаруживаешь, что важный тебе человек любит другого, и это уже триада отношений. Эмоциональные отношения с родителем, которого любит ребенок (девочка — отца, мальчик — мать), это очень сложный период в эдипальной стадии, когда произошла интеграция идеализированного и преследующего объекта внутри ребенка. Мать -это не просто источник всех благ, но и сложное существо, но она лучшее существо и представитель всех ценностей культуры. Так складывается амбивалентность: с одной стороны мальчик и мама идеализированы, но есть уже и отец. В сумме — это полноценная любовь, сопровождаемая страхом перед соперником отцом. У девочек проще. Отец любит мать — это порождает ревность. Если есть симблинги — страх перестает появляться, и появляется фантазия о надежной любви в будущем. Это схема любви с соперником, когда вас трое. Любой мужчина опасается возникновения другого мужчины у любимой женщины, и то же испытывает любая женщина. Идеальные отношения — когда все надежно. Исключенный третий — главный страх. В постели всегда шестеро: двое самих партнеров, два идеализированных партнера и два соперника. С другой стороны, если фрустрация в отношении инфанта и родителя слишком большая, возникает ощущение ненадежности. Возникает фантазия о том, чтобы проиграть триангуляцию. Женщина мечтает о двух любовниках, так же и у мужчины, чтобы он не конкурировал за них, а они за него. Это ведет к сексуальному напряжению и распаду пар. Возникает ряд сексуальных фантазий, фантазия вторгнуться в отношения любящей пары — как стремление вмешаться в половой акт родительской пары. Как стремление нарушить и принять участие в сексуальной жизни других, шпионить за раздевающимися — вуаеризм. Стремление разрушать тайные стыдливые тенденции — эксгибиционизм, как стремление самому стать объектом наблюдения со стороны. Это весь спектр инфантильных стремлений. Альберони говорил о революции на двоих. Бунт против приличной морали — этого полиморфизма в гомо и гетеро сексуальных проявлениях, вуайеризма, эксгибиционизма, мазохизма, садизма, фетишизма, который мы встречаем у людей. Можем определить компоненты сексуальной глубины к окончанию эдипального развития. Это латентный период подавления сексуальных глубоких переживаний. В подростковом возрасте вновь возникнут интенсивные сексуальные переживания, когда активируются гормоны. У девочек формируется образ идеализированного мужчины, у мальчиков опыт мастурбации не связывается с матерью, т.к. этот образ очень близкий. Образ идеализированной женщины не сформирован, и их отношения не так глубоки как у девочек. Здесь идет возрождение полиморфных фантазий. Подростковый возраст — период путаницы и волнения, который заканчивается реальным опытом, помогающим интегрировать сексуальное возбуждение и стремление к эмоциональной близости. В возрасте половой зрелости поведение девочек и мальчиков разделяется. У мальчиков до 10 лет — кружки мальчиков о сексе с обесцененными разговорами о сексе. Как проявление анальной регрессии сексуальных чувств и идей. В среднем возрасте эти клубы распадаются. И мальчики формируют отношения с девочками, тайные от других. Расщепление на сексуализацию обесценивания и нереализованные фантазии — это патология. Иначе — слияние этих тенденций даст нормальное развитие сексуальных отношений. У девочек складываются группы сексуальной тематики, но не так как у мальчиков. Они являются влюбленными в какого-то героя. Он не воспринимается как объект для доступности, это романтический момент, а готовность к сексу снижена. Во второй половине подросткового возраста, девочки начинают вступать в отношения с мальчиками и испытывают все те же подавленные чувства, это норма. Патология — нетрадиционная культура с полной сексуальной доступностью с 10-12 лет, когда нет способности интегрировать свои эмоциональные переживания. Близость становится выражением зависимости от партнера. Это мазохистическео взаимодействие. Гармонические отношения всегда имеют романтический компонент. Определение сексуальности связано с возникновением способности возбуждения из возникнувшего аффекта в отношениях с матерью, главная роль которого — привязанность и сексуальное возбуждение, фокусируется на любом другом человеке, и эротическое напряжение из Эдипального периода. Затем идет идеализация объекта и интеграция, углубление объекта любви. (Проявляется во внешнем поведении и системе ценностей). Любовь к матери — любовь страстная, подростковый период — начало влюбленности. Когда человек идеализируется в смысл жизни, в перспективу провести рядом с любимым человеком всю жизнь. Устойчиво влюбленная пара лучше узнает друг друга, теряют черты наивности. Это свободная возможность вступать в сексуальные отношения, испытывать привязанность, включать все полиморфные фантазии. Все интегрируется вместе, включается в практику сексуальных отношений. Здесь эмоциональный компонент, много любви, меньше ненависти. Депрессивная позиция — общая система ценностей. Зрелая любовь — устойчивая структура. Это не значит, что пара поглощена только любовью. Мы существует и как единое целое и переносимся в обычные обыденные отношения. Здесь важен контакт с реальностью и не терять способность любить.

Оценка способности к зрелой любви.

Как можно оценить состояние пары, когда они приходят в состоянии затяжного конфликта? Эти конфликты происходят из-за проблем одного из членов пары, из-за взаимодействия и т.д. Мы разбираемся с каждым по отдельности, потом с их взаимодействием, позволяем им рассказать в своей форме, как они пришли, что за проблемы. Затем оцениваем три аспекта: сексуальная жизнь, бытовая жизнь и взаимодействие, ценности и этические принципы, в них нам важно понять их участие, взаимодействие и проблемы. Генри Дикс написал «Напряженность в семейных отношениях», 1979 год. Мы расспрашиваем пару: получают ли они удовольствие от секса, какие способы нашли, чувствуют ли они себя свободными для экспериментов, есть ли игры, ритуалы. Частичное использование инфантильных детских аспектов не представляют проблемы, если они частичны и одной цели не сводятся, иначе это перверсия. Пара должна проявлять свободу в реализации сексуальных фантазий. Еще один аспект-частота с которой вступают в интимные отношения, и для каждого возраста частота будет разной. Секс по-началу является источником счастья, а потом рутиной — это заблуждение. Если влечение снизилось — это отражение уровня конфликта. Нормальны колебания, но не резкие снижения к нулю. Еще один стереотип -заблуждения о романтике в сексе только у молодых. Этот аспект остается на протяжении всей длительности отношений. Со временем люди лучше знакомятся друг с другом, но старение не может быть источником затухания сексуального влечения. К.Мельцер писал об идеализации поверхности тела как у младенца с поверхностью тела матери и негативизма, направленного во внутрь этого тела. Так возрастает степень воспринимаемой опасности. Мужчин больше волнует старение тела партнерши, это оттого, что у мальчиков больше продолжительность созерцания и взаимодействия с телом матери. Второй аспект жизни пары — быт. Кто за что отвечает, что делают, получают ли удовольствие, проводят ли вместе время, их общения со знакомыми, хобби, любимые занятия, как относятся к детям, коллегам. Как принимают решения, компромиссы, споры, гнев, конфликты. В идеале не должно быть борьбы за власть в семье. Любая пара должна находить общее решение путем переговоров и нахождения компромисса. Андре Грин (Франция) пишет о безумии пары наедине. Когда по ничтожному поводу возникает ссора, конфликт, но быстро затихает — это естественный способ дать выход претензиям, выпустить пар. Это предохранительный клапан, который помогает продолжать жизнь, как будто ничего не было, это нормальный жизненный механизм. Третий аспект — это система ценностей, функция супер ЭГО пары. Есть ли ощущение ответственности, заботы, готовы ли защищать границы пары извне от соблазнов, измен и т.д. Любая пара находится под угрозой триангулярности Эдипова треугольника. Как пара относится к религиозным отношениям. Они не обязаны полностью разделять их. Видят ли они перспективы развития семьи. Как относятся к детям? Готовы ли бороться за здоровье, финансовую стабильность и др. Поскольку в паре неизбежны критические взгляды по отношению друг к другу, нужно выяснить, есть ли достаточно свободы критиковать и принимать критику другого. Есть ли у этого динамика или это взаимообвинения. Есть ли вторжение детей в спальню родителей? Ситуация, описанная выше — это не идеал, не образ нормы, которой все должны следовать. У всех есть свои особенности и исключения, важно чтобы эти исключения не были критическими. Генри Дикс говорит о хронических нарушениях во всех трех параметрах, когда отношения придут к концу. Выделяем четыре таких признака:

-жена жалуется,

-жена обесценивает мужа,

-муж не отвечает на критику,

— муж отклоняется и устраняется. Если непонимание только на двух уровнях, может быть получена помощь при терапии. Иначе, если все четыре признака страдают, пара распадется с большой долей вероятности. Генри Дикс вывел при хронических супружеских конфликтах — те или иные конфликты из детства одного или обоих членов пары. Тот, чей конфликт отыгрывается, ставит другого на роль значимого родителя с неразрешимым конфликтом, и необходимость разрешить конфликт проигрывается снова по кругу, но это желание невосполнимо: разрешить его и продвинуться вперед не представляется возможным. Для диагностирования этого бессознательного конфликта необходим анализ этого конфликта и индивидуальные встречи с членами пары. Так удается узнать историю и конфликты из прошлого любого члена пары и привнести их в парную сессию. Потом вырабатывается стратегия: — методика психоаналитической терапии, — бихевиоральная, когнитивная. В индивидуальных сессиях задаем те же вопросы, но ответы даются из собственной сексуальной истории. Используют ли они мастурбацию в фантазиях, на опыте. Есть ли расхождения относительно удовлетворенности. Как используется фантазия — как компенсация или как творчество. Эта информация вносится в общий круг рассуждений. Отсюда делается вывод о наличии зрелой любви, супружеской неверности и т.д. Информация должна быть либо конфиденциальная, либо должно быть получено разрешение на разглашение индивидуальной информации и общей внутри парной и индивидуальной консультации. Для оценки способности к зрелой любви, используют параметры (базовое доверие):

Степень свободы
Интеграция инфантильных черт в генитальных отношениях
Заинтересованность в сексе
Частота контактов
Степень возбуждения
Наличие ограничений в сексуальных взаимоотношениях
Насколько пара свободна от стыдливых стереотипов
Готовность обсуждать проблемы
Устойчивы ли отношения
Терпимы ли к недостаткам
Готовы ли заботиться
Готовы ли радоваться и наблюдать
Справедливо ли распределены обязанности
Как проявляется забота о росте партнера
Система ценностей
Взаимодействия с друзьями и т.д.
Это выстраивается в систему взаимного доверия. Т.к. при этом все делается с целью упрочнить любовь и второй хочет только добра первому, существует определенная зависимость от любимого человека. Если есть агрессия и чувство вины, можно ли выстроить доверие вновь? При существовании этого базового доверия — прогноз хороший, если нет, имеет место параноидальная направленность и прогноз для такой пары неутешителен.

День третий.

Общая организация психопатологии любовных отношений в зависимости от патологии.

Группа 1 — лица, испытывающие сексуальные затруднения, при функционировании на невротическом уровне.

Группа 2-личности пограничной организации.

Группа 3 -нарциссические личности.

Группа 4- полная невозможность сексуального функционирования.

Группа 5 — использование сексуальности с целью выражения агрессии.

Нормальное функционирование.

Норма — это интегрирование зрелой любви, нежности, сексуальной свободы, фантазии и экспериментирования. Способность к зрелой любви -стабильная. Обогащает жизнь людей, создает общий мир удовольствий, растить детей для интегрирования сексуальности и получения удовольствия от жизни. Так выглядит нормальное функционирование. Очень хорошо, если сам терапевт сам или с помощью терапии организовал свою жизнь. Такой терапевт и к своим пациентам может подходить соответственно.

Невротическая организация.

Для этого типа характерны неразрешимые Эдипальные конфликты, есть идентичность, но существует подавленность в сексуальной сфере и секс воспринимается как что-то запретное, как вторжение в секреты родительской пары. Трудности: подавленность сексуальной функции, импотенция, ранняя и задержанная эякуляция. У женщин -запрет на желание, возбуждение, невозможность оргазма, невозможность возбуждения после пенетрации, полное отсутствие возбуждения и вагинизм, как самая предельная стадия — сжимание стенок влагалища. Прогноз положительный. Все симптомы разрешаются при помощи психотерапии и врача сексолога. Оговорка для женщин в подростковом или послеподростковом возрасте считается нормой отсутствие ощущения оргазма, потом эта способность приходит. Если оргазм может прийти путем мастурбации — это хороший знак, значит его можно будет достигнуть и путем традиционного секса. У мужчин встречаются случаи тяжелой импотенции с подросткового возраста. Если эта импотенция не является следствием тревожности — тяжелый прогноз. Диссоциация сексуальной способности зависит от партнерши. Если идеализируемая женщина похожа на мать, возникают затруднения с потенцией. У женщин тоже встречаются диссоциации, когда оргазм случается только с негативными и невозможность удовлетворения с идеализированными партнером. Но больше это характерно для мужчин, т.к. в обществе есть проститутки и женщины для создания семьи. Когда речь идет об импотенции мужчины, важно исключить медицинский аспект: диабет, применение медицинских средств при повышенном давлении и т.д. имеются случаи снижения тестостерона, приводящие к снижении потенции и возбуждения у мужчин и женщин. Чаще причины психологические. С точки зрения типов личности чаще всего приходит мазохистический тип — чувство вины при возможности хороших любовных отношений, подавленность эмоционального взаимодействия. Выбирает партнера, с которым у них не смогут сложиться хорошие сексуальные отношения. Если в истории пациентов ряд несчастных любовных отношений, мы имеем дело с мазохистическим складом. Механизм мазохизма поддерживает человека в состоянии доступности. Если он найдет очень плохого человека, то они останутся вместе на всю жизнь.

Пограничная организация. Но без нарциссизма.

Здесь серьезные проблемы вследствие расщепления на идеальный и преследующий объект в организации объектных отношений. Колебания между любовью и ненавистью, конфликты с партнером на фоне расщепления, полиморфные проявления, частая смена партнеров. Получение удовлетворения в зависимости от другого, или секс как компенсация неудовлетворительных эмоциональных отношений. Это либо эксплуатация, либо жертва — имеют хаотический характер и много агрессии. Такие пациенты говорят — секс в порядке, а отношения ужасные. Со временем разрушаются и сексуальные отношения. Среди этих пациентов есть те, которые пережили в раннем младенчестве что-то, из-за чего подавлена функция эротизации, нет удовлетворения от кожного контакта и эрогенных зон, не путать с Эдипальным чувством вины. Они не способны к мастурбации и возбуждению вообще. Иногда они на первый взгляд выглядят благополучнее первых с хаотической жизнью. Но их случай тяжелее. Первый тип нуждается в интеграции объектных отношений. У вторых все фантазии садо-мазохистические и до настоящей сексуальности здесь далеко.

Нарциссический тип.

Характерна неспособность к любви и ее поддержанию. Это плата за грандиозность своей личности и потребностей. Это проявляется в промискуитете, сначала влюбляются в самых недоступных, самых лучших, стремятся добиться их. Добившись, начинают обесценивать, а потом начинают поиск нового идеализированного партнера. Психодинамика нарцисса. Источник конфликта — зависть, на фоне фрустрации, породившей агрессию. Испытывая потребность в любви, ребенок получал восхищение. Чего-то доброго он не получает, но получает грандиозное самоощущение. Все объекты обесценены. Объектные отношения — все хорошие части объектов помещены в себя, а вокруг пустота. Не может быть сформирована нормальная зависимость. Они не могут любить тех, кто зависим от них. Окружают себя теми, кто ими восхищается и занимают лидирующие позиции. В области сексуальной жизни, пациент завидует противоположному полу, т.к. хочет быть и женщиной и мужчиной, это рождает злость по отношению к партнеру. Сексуальное возбуждение испытывать способны, но эмоциональные отношения заменяют сексуальными. Сталкиваясь с невозможностью стать своим партнером — обесценивает его. Влюбленность порождает зависть, отказ от партнера и обесценивание, разочарование и подавление сексуальной функции. Лечение тяжелое. В 20-30 лет бурная половая жизнь, лет в 40 -неудовлетворение, 50-60 — депрессия. Пациенты такого типа самые тяжелые. Сегодня наблюдается существование группы людей такого склада, у которых сексуальная жизнь принимает форму фантазии, они не вступают в реальные отношения и мастурбируют перед телевизором.

Случай полного подавления.

Это группа с глубокими конфликтами и агрессией. Фантазии садо- мазо- на первой стадии — лечится сочетанием психотерапии и помощи сексолога, это хороший прогноз. У этих пациентов мощно подавлена сексуальная функция. Могут убедить терапевта в том, что секс им не интересен и секс скрывается из терапии — настолько сильно это вытеснение и подавление. Наихудший прогноз — интенсивная примитивная группа, разрушенное супер ЭГО, нарциссизм, случаи антисоциального поведения. У этих агрессивных пациентов секс является угрожающим, использующим. Нулевой прогноз успеха терапии. Они не способны к любви. С ними важно точно и отчетливо поставить диагноз, их нужно выявить и отделить от нормальных людей и обезопасить от них их партнеров.

Диагностический процесс для изучения сексуальной патологии и исследований в переносе и контрпереносе.

Сексуальность пациента нужно изучать в мельчайших подробностях, мастурбацию, фантазии, взаимоотношения. Специальные способы получения оргазма и то, что его тормозит. Бытовое взаимоотношение, ценности, другие факторы. Четко нужно исследовать индивидуальную заторможенность и объектные отношения, насколько он адекватно оценивает партнера, заботу, честность, доверие и факторы супер ЭГО. Мы структурируем патологию по всем пяти группам. Держим в уме качества нормальной любви, невротической, эдипальной и в переносе. Нормальная любовь — взаимная, это ее усиливает. Невротическая любовь, когда вы любите, он вас нет, а вы его любите еще больше. Это подобно мазохистичеким отношениям любви. Любовь к тому, кто отвергнет вас. Все принимает формы заинтересованности в полном незнакомстве. Эдипальная любовь — вытесненная. Сексуальная тяга к родителю активируется к заменяющему объекту. Любовь в переносе — любовь к недоступному объекту, терапевту, она сознательная, как эдипальная, но осознанная. Отсутствие отклика переживается как трагедия. Эта любовь имеет те же отношения как и эдипальная, т.к. человек идеализирован, но недостижим. Нормальные и патологические реакции, как в эдипальном разочаровании. Эти разочарования прорабатываются с пациентом, чтобы он мог найти объект для развития отношений. Мы оцениваем способность принятия своей сексуальности пациентом. Важно не только слушать, но и оценивать действительно ли пациент привлекатателен для других как сексуальный объект. Женщина часто бывает тенью самой себя, не вызывающей интереса со стороны. Терапевт тоже оценивает, заинтересовался бы он клиентом или нет в реальной жизни. Терапевт должен свободно оценивать эротический аспект своего пациента. Это позволит оценить, насколько пациенту легко проявлять свои предпочтения. Терапевту должно быть комфортно со своими предпочтениями. Терапевту с заторможенностями в личных отношениях будет трудно адекватно оценить реакции пациента. Сексуальный контрперенос будет различаться в зависимости от проблем пациента. Если у пациента полное торможение — реакций в контрпереносе не будет. Женщина с диссоциативными проявлениями — истерические личности с эксгибиционистскими проявлениями — сознательно заторможенная, но имеет эротические соблазняющие представления, т.к. имеет глубокое осознание своей сексуальности. Если терапевт возбуждается, то пациентка в это время может проецировать то, что не может принять. Интерпретация — пациентка боится, что терапевт сексуально заинтересован в ней. Но должны быть признаки отталкивания терапевта. Она может быть агрессивна, от того что терапевт не заинтересован в ней сексуально. Если она примет, что боится этого, можно проанализировать причину этого страха. Идея о том, что мужчины отвратительны и терапевт отвратителен. Можно проработать вину и отвержение и признать ее феминность, признать, что это не плохо. Это может привести к проекции сексуального желания пациентки на терапевта. Нужно проинтерпретировать позитивное отношение к терапевту в переносе, это усиливает позитивные чувства в контрпереносе. Терапевт должен осознавать сексуальные чувства, иметь толерантность, но не отыгрывать их, только контейнировать. Это определяется его способностью полностью осознавать чувства, но не отыгрывать. Интерпретация интенсивных переживаний клиентки сложная задача контейнирования, терапевт поможет научиться пациентке самой их контейнировать, когда терапевт не отвечает. В такой ситуации первоначальные чувства к родителям всплывают и их можно прорабатывать. И также разочарование, обида и досада на родителей так и не приведшие к любви. Нарциссическое видение — он не является объектом любви. Терапевт не реагирует на нее, отец не реагировал, она не будет чувствовать себя ущербной, разрешение чувства полноценности, когда кто-то не реагирует на тебя. Это может помочь разобраться со страхом быть отвергнутым. Он полнее выражает свои чувства без этого страха. Через все эти проблемы: вину, гнев, страх-можно проработать. Эта потребность приведена для иллюстрации проработки вины, стыда и неполноценности в переносе и контрпереносе. В пограничном случае сложнее. Сексуальные чувства смешаны с агрессией и нарушением чувства привязанности. Значит сексуальные чувства сочетаются с чувствами принятия и любви. Могут развивать требования к терапевту и развивать агрессию и ярость. Желание сексуальной близости проявляется стремлением контролировать. И неудачи в отношениях ведут к промискуитету как к протесту в недоступности любимого объекта. Перенос несет агрессивные , враждебные чувства к терапевту. Пациент может заявить, что требует признания в любви, стянуть рубашку и поцеловать. Проще всего терапевту обозначить происходящее как протест за отсутствие отклика, а не сексуальное влечение. Так себя проявляет нарциссическая личность. Пациент не может признать своей зависимости от терапевта и зависимость угрожает. Она переживается как более ранняя зависимость и фрустрация. Доминантные позитивные проявления доступны много позже. Здесь мало секса, но это борьба с завистью, неполноценностью, защитами обесценивания и страхом, что терапевт обесценит пациента. Разница в том, что попытки использовать сексуальное притяжение — это демонстрация превосходства, контроль. Нарциссический мужчина агрессивно соблазняющий, чтобы овладеть и нивелировать ее превосходство. Аналогично с женщинами пациентками. Патологический нарциссизм разрабатывает схему мести. Для терапевта важно быть толерантным к сексуальным атакам против независимости для поддержания чувства превосходства. У нарциссических гомосексуальных пациентов те же проявления к терапевтам того же пола. Гетеросексуальные терапевты тяжелее это выдерживают, чем гомосексуальные. Нужно использовать для интерпретации все чувства, а не переживать эти чувства. В контрпереносе можно понять как пациент может развивать свои сексуальные отношения, будет возникать чувство угрозы. Анализировать реальную жизнь пациента. Мазохисты называют любовью к терапевту, угрожают суицидом, если их отвергают и отказываться от всех других -или он, или никто. Нарциссы саморазрушение используют для соблазнения терапевта — только его любовь может спасти пациента. Некоторые пациенты выглядят как две личности терапевта: 90% — нарциссические — мощное нарциссическое подкрепление признаниями к нему, 10% — мазохистические — несчастная любовь, одни неудачи и только терапевт может спасти. Такое нарушение границ требует оценки личности терапевта. Важно иметь мужество и открыто говорить о фантазиях пациента и сопереживать. Пациенты могут иметь похожие реакции на третьи стороны в своей жизни. Вне терапии пациент должен идентифицировать терапевта с кем-то. Важно ставить пациента на место в этой социальной обстановке и исследовать почему были задержки в общении раньше. Нужно осознавать свой гомосексуальный потенциал, эксгибиционистский, садистский и проч., не отыгрывая его с пациентом, а принимая его в пациенте. Тенденция, вытесненная пациентом может осознаваться только в контрпереносе. Это вызывает более интенсивное переживание контрпереноса. Мощные процессы подавления можно открыть, развернуть, если терапевт не боится этого. С полностью подавленной сексуальностью люди пограничного типа могут казаться асексуальными, и терапевт тоже ничего не чувствует. Полное отсутствие эротизма в жизни — важный симптом. В контрпереносе нужно понять, что же происходит. Аспекты, показывающие антисексуальные намерения, при анализе вызывают тревогу в пациенте. Эти проявления требуют осторожного прояснения, проговаривания, как результат ранних проявлений. При выявлении садомазохистических проявлений, когда, например, пациентка режет себя, и это вызывает возбуждение, может быть нулевая активность. На этапе терапии может фантазировать о стадионе с монахинями, на котором настоятельница проникла в нее с помощью металлического пениса, и пациентка чувствовала возбуждение и в итоге достигла оргазма. Тут есть все эти примитивные проявления. Это сложный случай, но мы должны выносить чувства всех наших пациентов.

Москва, 2016г, Отто Кернберг.

Реклама

Добавить комментарий

Заполните поля или щелкните по значку, чтобы оставить свой комментарий:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход /  Изменить )

Google photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google. Выход /  Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход /  Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход /  Изменить )

Connecting to %s